Mitglied werden Mitgliedsantrag (direkt ausfüllen und absenden) × Submission Preview … NameFrauHerr Eintrittsdatum* Adresse* Geburtsdatum* Telefon: *Mobil:Email:*Für Transplantierte: transplantiertes Organ Datum der (letzten) Transplantation Für Dialysepatienten: Dialyse seit: ggf. erneute Dialyse seit: Ich beantrage die Mitgliedschaft als:bis 16 Jahre - Beitrag 12,-€ jährlichvon 17 - 23 Jahre - Beitrag 48,-€ jährlichab 23 Jahre - Beitrag 60,-€ jährlichMitarbeit im Verein:Ich möchte als Mitglied von TransDia e.V. kostenlos die Zeitschrift „Diatra Journal“ beziehen*JaNeinIch bin an einer aktiven Mitarbeit im Verein interessiert (z.B. Organisation von Veranstaltungen, PR, Information regionaler Institutionen) *JaNeinIch stehe für die TransDia - Öffentlichkeitsarbeit zur Verfügung und bin damit einverstanden, dass mein Name/meine Adresse an Medien gegeben werden darf.*JaNeinIch stehe als lokaler/regionaler Ansprechpartner von TransDia e.V. zur Verfügung (Kontakte zu Interessenten und Behandlungseinrichtungen)*JaNeinEinzugsermächtigung*Ich ermächtige TransDia-Sport Deutschland e.V. hiermit, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von TransDia-Sport Deutschland e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber* Geldinstitut (Bank)*IBAN*BIC*Datenschutzhinweis:Die Mitgliederverwaltung erfolgt durch elektronische Datenverarbeitung. Die relevanten Daten werden ausschließlich zu diesem bzw. zu ausdrücklich genehmigten Zwecken unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen gespeichert. *Mit dem Absenden erkläre ich mich mit dem Speichern meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden. Nachricht an uns (optional) PREV NEXT PREVIEW Zurücksetzen ABSENDEN