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Mitgliedsantrag online

Wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Mitgliedschaft in unserem Verein. Unser Verein ist auch offen für Lebendspender und Angehörige.

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Für Dialysepatienten bitte ausfüllen

Dialyse seit

ggf. erneute Dialyse seit

Ich beantrage die Mitgliedschaft wie folgt:

bis 16 Jahre - Beitrag 12 € jährlich

von 17 - 23 Jahre - Beitrag 48,-€ jährlich

ab 23 Jahre - Beitrag 60,-€ jährlich

als Angehöriger eines Vollmitglieds - reduzierter Beitrag 30,- € jährlich

als Lebendspender (Beitrag entspr. wie oben)

Name des Vollmitgliedes (nur für reduzierten Beitrag):

Gewünschtes Eintrittsdatum *

Mitarbeit im Verein

Ich möchte als Mittglied kostenlos die Zeitschrift „Diatra Journal“ beziehen.

Nein

Ich bin an einer aktiven Mitarbeit im Verein interessiert (z.B. Organisation von Veranstaltungen, PR, Information regionaler Institutionen).

Nein

Ich stehe für die TransDia - Öffentlichkeitsarbeit zur Verfügung und bin damit einverstanden, dass mein Name/meine Adresse an Medien gegeben werden darf.

Nein

Ich stehe als lokaler/regionaler Ansprechpartner von TransDia e.V. zur Verfügung (Kontakte zu Interessenten und Behandlungseinrichtungen).

Nein

Einzugsermächtigung*

Ich ermächtige TransDia-Sport Deutschland e.V. hiermit, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von TransDia-Sport Deutschland e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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Die Mitgliederverwaltung erfolgt durch elektronische Datenverarbeitung. Die relevanten Daten werden ausschließlich zu diesem bzw. zu ausdrücklich genehmigten Zwecken unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen gespeichert.

Mit dem Absenden erkläre ich mich mit dem Speichern meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden.

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