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Für Dialysepatienten:

Dialyse seit:

ggf. erneute Dialyse seit:

Ich beantrage die Mitgliedschaft als:

Jugendliche/r (kostenlos)

Junge/r Erwachsene/r (18 -23 Jahre) - Beitrag 30,-€ jährlich

Erwachsene/r (ab 23 Jahre) - Beitrag 46,-€ jährlich

Mitarbeit im Verein:

Ich möchte als Mitglied von TransDia e.V. kostenlos die Zeitschrift „Diatra Journal“ beziehen*

Nein

Ich bin an einer aktiven Mitarbeit im Verein interessiert (z.B. Organisation von Veranstaltungen, PR, Information regionaler Institutionen) *

Nein

Ich stehe für die TransDia - Öffentlichkeitsarbeit zur Verfügung und bin damit einverstanden, dass mein Name/meine Adresse an Medien gegeben werden darf.*

Nein

Ich stehe als lokaler/regionaler Ansprechpartner von TransDia e.V. zur Verfügung (Kontakte zu Interessenten und Behandlungseinrichtungen)*

Nein

Einzugsermächtigung*

Ich ermächtige TransDia-Sport Deutschland e.V. hiermit, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von TransDia-Sport Deutschland e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber*

Geldinstitut (Bank)*

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BIC*

Hinweis:
Die Mitgliederverwaltung erfolgt durch elektronische Datenverarbeitung. Die relevanten Daten werden ausschließlich zu diesem bzw. zu ausdrücklich genehmigten Zwecken unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen gespeichert.

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